在目下的慢阻肺病吸入药物诊治中，三联诊治已逐渐树立了优选地位。

慢性袭击性肺疾病（简称慢阻肺病）是一种异质性肺部病况，患者气谈存在的握续特地（由支气管炎/细支气管炎导致）和/或肺泡（由肺气肿导致）握续特地，会导致以慢性呼吸系统症状，即呼吸艰苦、咳嗽、痰液产生和/或加重为特征的临床阐述，同期气谈和肺泡的握续特地，还可导致握续的、频繁为进行性的、虚伪足可逆的气流袭击[1]。

而有用的慢阻肺病诊治，需要设法达到缓解临床症状、减慢疾病进展、缩短急性加重和归天风险的主要筹划，吸入药物诊治是兑现上述筹划的主要倚恃，且连年来慢阻肺病吸入药物诊治的款式不休优化，已朝上到闭合三联吸入药物（ICS/LABA/LAMA）款式，带来了更多临床获益，本文将分析慢阻肺病的深层病理机制，由此先容吸入药物诊治的必要性和优化之路。

三大深层病理机制，决定慢阻肺病阐述

慢阻肺病的经典分型中，包括了支气管炎型和肺气肿型[2]，二者也区别对应着不同的病理改革：支气管炎可导致患者气谈肿胀增厚、黏液分泌增多，负气谈部分袭击，空气更难排出肺部，导致空气潴留或过度扩展，增多吸气难度；而肺气肿会加快肺泡蹂躏或肺泡壁挫伤，使肺泡失去弹性、当然被迫呼气受损，进而导致空气潴留和过度充气[3]。

而连年来，跟着慢阻肺病发病机制探索的不休深刻，学界已转头出慢阻肺病的三大主要病理机制[4]，即：炎症、氧化应激和卵白酶-抗卵白酶失衡，恰是三大病理机制的各自作用和协同，使得慢阻肺病发生发展，并导致前述的典型病理改革。

图1：慢阻肺病的三大深层病理机制线路图

以三大机制中的炎症为例，炎症可导致患者的鄙吝谈局促和肺实质蹂躏，使得气谈管腔面积减少、肺弹性回缩才能缩短，激励握续性气流受限，且炎症响应还可能在急性加重或感染时加重[5]；此外，炎症还可能导致黏液高分泌与纤毛功能拦截，促进肺组织纤维化、重构等肺部不能逆性挫伤，而外因导致的慢性炎症加重，也赓续与慢阻肺病病情恶化关系[6]。

而氧化应激和卵白酶-抗卵白酶失衡也相通是慢阻肺病的标记性改革，氧化应激频繁包括外源性（抽烟等成分导致）和内源性（与肺部抗氧化应激机制失调关系），可通过促炎、促细胞凋一火、使卵白酶拦截剂失活以促进卵白酶/抗卵白酶失衡等多重机制，协同参与慢阻肺病发生发展[7]；卵白酶-抗卵白酶失衡则是导致肺气肿和肺泡壁挫伤的关键机制[8]。

发病机制的复杂性和缓流袭击的虚伪足可逆性，意味着慢阻肺病的诊治不应仅将筹划局限于缓解刻下症状，而是应同期嗜好诊治的长期获益，即设法针对发病机制进行烦闷，以兑现减慢疾病进展、缩短急性加重和归天风险的筹划，环球倡议（GOLD）2024[9]已建议，稳按期慢阻肺病诊治的中枢筹划应包括平缓症状、缩短风险两大部分，而兑现该筹划就需要不休优化临床诊治用药，吸入药物诊治的朝上则顺应了临床诊治需求。

图2：GOLD 2024建议的稳按期慢阻肺病诊治筹划

闭合三联吸入诊治已成临床优选，

为慢阻肺病患者带来更全面获益

由于慢阻肺病患者数目繁多、疾病职守显贵，为尽快得志患者要紧的诊治需求，连年来慢阻肺病的药物诊治也在快速朝上。与茶碱等常用口服药比较，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此是巨额情况下的首选诊治药物，且不同作用机制的支气管舒张剂相连诊治优于单一支气管舒张剂诊治[10]，如刻下常用的双联吸入诊治决策：长效β2受体兴隆剂（LABA）/长效抗胆碱能药物（LAMA）。

且吸入诊治还在不休优化升级，多项关键临床筹商还是显现，与吸入性糖皮质激素（ICS）/LABA及LAMA/LABA的双联吸入诊治比较，由ICS/LABA/LAMA构成的闭合三联吸入药物疗法，可通过三者协同更好地改善肺功能及健康状况，平缓篾阻肺病疾病症状，并能减少患者急性加重[11]。

图3：ICS/LABA/LAMA三联吸入诊治的协同作用机制

ETHOS是一项探索固定三联吸入药物在慢阻肺病患者中疗效与安全性的Ⅲ期临床就地对照捕快。其筹商服从显现，相较于ICS/LABA和LAMA/LABA，使用闭合三联吸入药物可使慢阻肺病患者在52周诊治期内，中度或重度急性加重发生率区别显贵减少13%（RR：0.87；95%CI，0.79~0.95；P=0.003）和24%（RR：0.76；95%CI，0.69~0.83；P＜0.001）[11]。此外，相较于LABA/LAMA诊治，闭合三联吸入药物还可使患者全因归天风险下跌49%（HR=0.51，未退换P=0.0035a）[12]。

另一项Ⅲ期多中心临床就地对照筹商（IMPACT筹商）相通研究了固定三联吸入药物在慢阻肺病患者中的疗效，其服从显现，使用闭合三联吸入药物的慢阻肺病患者年急性加重入院率为0.13，相较于使用LABA/LAMA缩短了34%（RR：0.66，P＜0.001）[13]。

基于三联诊治的明确上风，2024版GOLD也指出，惟有b固定三联诊治可同期缩短慢阻肺病患者的急性加重（相较于ICS/LABA和LABA/LAMA）和归天风险（相较于LABA/LAMA），并推选相宜适宜症的慢阻肺病患者开动诊治使用固定三联吸入药物[9]。

· 小结 ·

慢阻肺病的发病机制非常复杂，刻下仍未有余回报，但基于已知的关键发病机制，连年来慢阻肺病的药物诊治，非常是吸入药物诊治不休优化升级，刻下以固定三联为代表的吸入诊治药物，已被说明疗效显贵优于双联吸入诊治，三联诊治的鄙俚哄骗将为兑现慢阻肺病诊治筹划提供浩瀚技术，也为庞杂慢阻肺病患者带来了更多的遴选与但愿。

a：由于I类失误等第规矩政策中的一个至极未达到显贵性，因此P值被视为未退换。这些服从在骨子上是不雅察性的，诊治组间的任何比较在解说上应该严慎。

b：GOLD2024指南说起，药物诊治中，惟有三联诊治与双支扩比较，相对归天风险缩短。

参考文件：

[1]Celli B, et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2022, 206(11): 1317-1325.

[2]Corlateanu A, et al. Pulmonology, 2020, 26(2): 95-100.

[3]Rodrigues S O, et al. Pharmaceuticals, 2021, 14(10): 979.

[4]Fischer BM, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:413-421.

[5]Polosukhin VV, et al. Thorax. 2021;76(11):1079-1088.

[6]Rodrigues SO, et al. Pharmaceuticals (Basel). 2021;14(10):979. Published 2021 Sep 26.

[7]Barnes PJ. Antioxidants (Basel). 2022;11(5):965. Published 2022 May 13.

[8]Djekic UV, et al. Pharmacol Ther. 2009;121(2):132-146.

[9]Global Sarategy For Prevention, Diagnosis And Management Of Chronic Obstructive Pulmonary Diseas: 2024 Report.

[10]中华医学会呼吸病学分会慢性袭击性肺疾病学组, 等. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3) : 170-205.

[11]Rabe K F, et al. New England Journal of Medicine, 2020, 383(1): 35-48.

[12]Martinez FJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203(5):553-564.

[13]Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018;378(18):1671-1680.

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